３０．肝不全

I　はじめに
A　定義
　表記が一部変わっている。
　「小児の特徴は・・・乳幼児では意識障害は遅れて出現し、早期の診断には役立つとは限らないことに留意する。凝固障害や各種肝機能検査値の推移をふまえ急性肝不全と診断する。」が「小児の肝不全の特徴は・・・乳幼児では診断しにくいので、凝固障害や肝機能検査値、画像所見の推移をふまえ急性肝不全と診断し、早期に治療を開始する必要があることである。」に変更。
B　分類
　「原因は年齢により異なり、感染症、薬剤自己免疫あるいは血液疾患、原因不明の頻度が高い。」が追加。

II　診断
　「凝固異常を伴う高度の肝機能障害を認めたら直ちに入院とする。急性肝不全と診断されればICU管理となる。集中治療室、感染免疫科、内分泌代謝科、神経内科、外科などと連携して、診断治療を行う」が追加。「超音波で肝萎縮や腹水所見などである。肝生検は慢性肝疾患の有無、肝壊死の程度や偽胆管増生、血管病変などの情報が得られ有用だが、出血の危険性があるので慎重に行う」が追加。

III　治療
A　治療の目的
　表記は異なるが、おおむね同じ。
C　全身管理
　アンモニアの対策で、硫酸ポリミキシンBおよびファンギゾンの経口投与が追加。
　「持続血液ろ過透析（CHDF)」が「持続血液ろ過透析（CHDF特に high flow CHDFが選択される）。」に変更。「肝性脳症、腎不全、凝固因子低下、電解質異常などの治療にはCHDFが必要で、PEXと組み合わせることが望ましい。そのため血液量1-4ml/mL/kg/分の得られるブラッドアクセスや大量の透析液を準備する。抗凝固療法としてフサンやオルガランを使用することが多い。」が追加。

IV 予後予測
　予測の指標が異なっている（表も）。画像診断や肝生検所見についても言及あり。「生体肝移植の場合、十分なインフォームドコンセントの手続きとともに生体ドナーの自主的な意志決定を確認。」が「生体肝移植の場合、十分なインフォームドコンセントの手続きとともに生体ドナーの自主的な意志決定を確認し、さらにドナーの適性検査を行わなければならない。時間的余裕が無いことが多いので無駄なく準備をすすめる。」が追加。