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2010年5月10日 (月)

32.DIC

序論で「何らかの基礎疾患の存在下において」が強調されている。VOD/TMAについて解説あり。

I 診断
序論に一部変更あり。「DICを起こしやすい疾患」の項が表に移行。

B 検査所見
「線溶系の亢進」が「凝固系マーカー」「線溶系マーカー」に分離。
「*感染症に伴うDICではフィブリノゲン低下・FDP/D-dimer増加は軽度であり注意を要する。*PTはDICのみならず、肝不全やビタミンK欠乏症などでも延長する。」が追加。

C 診断基準
 かなり変更されている。overt DIC/ non-over DICの言及が少なくなっている。「・・・特に症状の進行の早い小児DICにこの基準をそのまま適応すると診断が遅れる恐れがあるので、現実には多くの臨床家は診断基準を満たす前にDIC治療を開始している」などの記載あり。

D 病型
 「凝固優位型DIC」「線溶優位型DIC」の分類が、「線溶抑制型DIC(臓器傷害方、凝固優位型)」「線溶均衡型DIC(無症候型、中間型)」「線溶優位型DIC(出血型)」に変更。解説も変更あり。。

II 治療
A 基礎疾患の治療
 「最も重要なのは原因となっている基礎疾患の治療である」が強調文字。

B 抗凝固療法
 「前述のエキスパートコンセンサスでは病態別に推奨薬剤を示している」が追加。エビデンスレベルを示した表も追加。

C 抗線溶療法(トラネキサム酸、ε-アミノカプロン酸)
 「感染症に合併したDICなど線溶抑制型DICに対しては、臓器傷害や全身性血栓症などの重大な合併症をきたすため原則禁忌である。」が強調文字で追加。
 一部の症例[固形癌、腹部大動脈瘤、Kasabach-Merritt症候群、急性骨髄性白血病(ATRA非使用)]などでDICの出血に対して著効するが、ヘパリン類の併用とともに専門化のコンサルトが得られない場合は使用を控えたほうがよい。」が追加。

D 線溶療法[組織型プラスミノゲンアクチベーター(t-PA)、ウロキナーゼ型PA(UK)]
 新しい項目、「致死的な血栓症に対しては例外的に線溶療法が行われる場合がある。」との記載あり(「例外的」が強調)。

E その他DICで使用される薬剤
 これも新しい項目。プロテインC,ウリナスタチンについて記載あり。遺伝子組換えトロンボモジュリンについては、新たに追加。

F 補充療法(輸血療法)
 「厚生労働省の血液製剤治療指針によると、次の場合に補充療法を行う。1)フィブリノーゲン≦100mg/dl 2)凝固因子活性≦30% 3)AT-III≦70%」が削除。「基礎疾患の治療と抗凝固療法を最優先し、出血や凝固異常を伴う急性DICによいて補充療法を併用する。敗血症に伴うDICなど線溶抑制型のDICは、臓器症状は強いが出血症状を呈することは少ないため、補充療法を必要としないことも多い。」が追加。

(1) 新鮮凍結血漿(FFP)
 適応基準が追加。「*後天性TTPの場合、FFPを用いた血漿交換が最も有鉤である。」が追加。
(2) 血小板輸血
 「著明な出血あるいは観血的処置が必要な場合が適応となる」が追加。「TTP類似の病態を合併する場合には、血漿交換なしにPC投与を行うと症状が急速に増悪することがあるため注意を要する」が強調文字で追加。

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